Educación Sanitaria

1.- Explicar al enfermo y a la familia la importancia de los cambios frecuentes de posición.

2.- Explicar al paciente y a la familia los métodos para evitar la presión, los signos tempranos de lesión inminente de los tejidos y los sitios más probables de las lesiones.

3.- Indicar a la familia que debe mantener al sujeto limpio y seco y conservar la cama sin arrugas y objectos que puedan producir presión.

4.- Enseñar a la familia el cuidado de las úlceras por presión. Cerciorarse que comprenden los procedimientos y que poseen las habilidades necesarias para llevarlos a cabo (pedir que hagan unademostración). Si se utilizan apósitos, enseñar las técnicas de esterilidad y la forma de cambiarlos.

5.- Tener certeza de que la familia cuenta con los materiales adecuados en el hogar para continuar la atención de las úlceras. Entre ellos: equipo de irrigación, lámpara de calor, agua oxigenada y apósitos.

Complicaciones

Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica):

· Las úlceras por presión pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.

· La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones múltiples.

· La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.

. No debe olvidarse la vacunación antitetánica en úlceras por presión que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfección por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatías con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).

· Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la úlceras por presión y complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).

· Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación, infecciones nosocomiales o yatrogenia.

Factores de Riesgo

Nutrición- La nutrición es importante en la prevención y el tratamiento de las úlceras. Una dieta rica en proteínas con cantidad suficiente de calorías, vitaminas y minerales puede mantener el estado normal de los tejidos y favorecer la curación.

Posición- Hay que cambiar la posición del usuario con frecuencia para aliviar la presión sobre los capilares superficiales y permitir que los tejidos compensen la isquemia temporal. Cambiar la posición del usuario cada 1 o 2 horas contribuirá a minimizar la formación de úlceras por presión.

Humedad- No exponer la piel del usuario a la humedad o a una temperatura elevada. La incontinencia, la diaforesis y el drenaje de las heridas son  factores que favorecen la maceración de las capas superficiales de la piel. Un lavado y secado completos contribuirán a mantener la integridad de la piel.

Ropa de cama- Inspeccionar con frecuencia la ropa de cama para asegurarse de que está limpia, seca y sin arrugas. La ropa de cama que forma arrugas puede crear una presión contra las cpas de la piel.

Tratamiento- El tratamiento que hay que preescribir para la úlcera por presión puede variar según la extensión de la úlcera  y las enfermedades subyacentes del usuario. Eliminar cualquier cosa que pueda aumentar la lesión por isquemia.

Etiopatogenia y fisiopatología

El factor más importante en el desarrollo de las úlceras por presión es la presión mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de fricción paralelas y/o tangenciales, así como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente.

Las úlceras por presión precisan la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las áreas con prominencias óseas son las zonas más frecuentes de aparición de úlceras por presión. La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos (formación de microtrombos) y linfáticos, que conduce a autolisis y acúmulo de residuos tóxico-metabólicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. La presión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presión que supere estas cifras disminuye el flujo sanguíneo y puede producir daño isquémico incluso en menos de dos horas.

Las fuerzas de roce (fuerzas de fricción paralelas a la superficie epidérmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en las zonas de presión cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°), disminuyen la presión requerida para provocar daño tisular.

Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparición de la úlcera por presión dependientes de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el más importante.

Formación

 Las etapas para la formación de las úlceras por presión son:

- Etapa I: Enrrojecimiento de la piel que no se corrige con masaje ni suprimiendo la presión considerada como causante del problema.
- Etapa II: Pérdida parcial del grosor de la piel, lo que afecta a la epidermis y o dermis. La úlcera es superficial y clínicamente aparece como una abrasión, ampolla o crácter.
- Etapa III: Ulceración de la dermis, que unas veces afecta, y otras no, al tejido celular subcutáneo; en esta etapa se produce secreción serosanguinolenta. Pérdida detodo el grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse en profundidad hasta la fascia, pero sin atravesarla. La úlcera aparece clínicamente como un cráter profundo, con o sin perforación del tejido subyacente.
- Etapa IV: Ulceración de las estructuras profundas con invasión de tejido conectivo, músculosy huesos.

Introducción

Las úlceras por presión (o también llamadas úlceras por decúbito) son áreas localizadas de necrosis tisular, que aparecen cuando los tejidos blandos quedan comprimidos entre una prominencia ósea y una superficie externa durante un período prolongado de tiempo. La isquemia aparece cuando la presión sobre la piel (32mmHg o presión de cierre de los capilares) es superior a la presión del interior de los pequeños vasos sanguíneos periféricos que aportan sangre al tejido. El tejido muscular y el graso no toleran un descenso del flujo sanguíneo y son, por lo tanto, menos resistentes a la presión que la piel.